|
(Заполняется врачом при опросе)
Ф.И.О. донора _______________________________________________
Отвечая на вопросы анкеты укажите "ДА" или "НЕТ"
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДА НЕТ
1. Как себя чувствуете? Хорошо?
2. Есть ли сейчас температура, боли в горле, простуда,
Респираторные заболевания, ангина?
3. Употребляли ли Вы в течение последних 4-х часов еду?
4. Употребляли ли Вы за последние 48 часов алкоголь?
5. Или удаляли Вам зуб течение последних 10-ти дней?
6. Принимали ли Вы в течение последнего месяца лекарства?
Какие? ________________
7. Проводились Вам прививки?
8. Или наблюдаетесь Вы сейчас у врача?
За последний год
Или прокалывали Вам уши?
Делали Вам акупунктуру?
Делали Вам татуировки, пирсинг?
Течение последних 6 месяцев:
Получали ли Вы трансфузии компонентов крови или
Препаратов плазмы?
Были ли у Вас хирургические вмешательства?
Ли Вы в контакте с больным гепатиты, СПИД, другие
Венерические болезни?
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 2-Х НЕДЕЛЬ
Делали Вам инъекции лекарств?
Наблюдается У ВАС
1. Потеря веса?
2. Ночная потливость?
3. Головокружение?
4. Были ли у Вас поездки за границу в течение последних
3-х лет? Назовите краину________________________________
5.Не сдавали Вы кровь или ее компоненты? Укажите дату
Последнего сдачи крови или ее компонентив.____________
6. Были отстранение от донорства? Дату и причи-
Ну усунення____________________________
7. Находились ли Вы на диспансерном учете ?____________
8. Если да, то в каком диспансере, поликлинике ?_________
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН:
1. Беременны Вы сейчас и была ли беременность в течение
Последние 6 недель?
2. Срок последней менструации?
Я правильно ответил / а на все вопросы анкеты и полностью осознал / а значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного / и, которому / ой будут введены мои компоненты крови или препараты моей плазмы крови.
Я осознаю то, что при сокрытии сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания (сифилис, гонорея и т.д.), подлежит ответственности согласно действующему законодательству. Я не занимаюсь оказанием сексуальных услуг за плату, не вступаю в половые отношения с малознакомыми лицами без презерватива, не склонен (а) к частой смене половых партнеров, хочу быть донором добровольно, меня никто не принуждал.
Я согласен сдать _________мл плазмы (крови).
Подпись донора _______ Подпись врача ______ Дата_____
| 
